Съвременната хирургия на тазобедрената става позволява все по-щадящи операции, по-малка кръвозагуба и по-бързо раздвижване на пациентите. Как остеопорозата влияе върху избора на имплант и хирургична техника, кои пациенти са подходящи за подобна интервенция и колко дълго може да издържи една съвременна изкуствена става? По тези въпроси пред ФАКТИ говори проф. Васил Яблански, началник на клиника по Ортопедия и травматология в Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда.
– Проф. Яблански, да обясним просто какво всъщност означава „минимално инвазивна“ смяна на тазобедрена става? Става дума само за по-малък кожен разрез или за техника, която щади и мускулите и меките тъкани? Какви са реалните ползи за пациента?
– В публичното пространство под минимално инвазивна смяна на тазобедрената става се разбира смяна с възможно най-малък разрез. Всъщност това не е така. Минимално инвазивна смяна на тазобедрената става означава смяна на ставата с възможно най-малко разрязване или прекъсване на нормални анатомични структури в областта на ставата. Не само кожният разрез е критерий за минимална инвазивност. Една операция може да бъде с малък разрез, но в дълбочина да са прерязани много други тъкани като мускули, сухожилия, връзки и тя всъщност не е миниинвазивна. В същото време може да имаме операция с по-голям кожен разрез, но в дълбочина да не прерязва никакви структури. По-скоро такава операция може да бъде определена като минимално инвазивна.
Реалните ползи за пациента при използване на минимално инвазивни техники са по-малка кръвозагуба и по този начин по-рядко се налага кръвопреливане. Вече почти не изискваме от нашите пациенти специална подготовка за кръвопреливане. Пациентът изпитва по-малко болка след операция, предвид че няма прерязване или повреждане на тъканите около ставата. Когато не повреждаме мускули и връзки, поставената нова изкуствена става е много по-стабилна, особено в първите дни след операцията и това ни позволява много по-рано да изправим пациента, дори да редуцираме до голяма степен използването на помощни средства. Пациентите оперирани с минимално инвазивна техника изправяме още в деня на операцията, което дава усещане за увереност и свобода.
Вече на много места в САЩ и Западна Европа при стандартни пациенти тази интервенция се извършва в рамките на еднодневна хирургия – пациентът се приема сутринта, оперира се и вечерта се прибира вкъщи.
– Възможно ли е стремежът към по-малък разрез да създаде погрешни очаквания?
– Днес почти всички пациенти правят справка в интернет или запитване в програми с изкуствен интелект как минава операцията, има ли възможности за по-малък разрез и други. В резултат на информацията придобита от интернет пациентите очакват още в деня след операцията да започнат да се връщат към нормалните си дейности в ежедневието, което все още не е така, за съжаление. Макар и много по-леко да се минава през операция с миниинвазивен подход, все пак е необходимо време за възстановяване на тъканите около ставата и на двигателната активност.
– Кои са основните рискове и ограничения на минимално инвазивната хирургия и как пациентът да прецени дали обещанията за бързо възстановяване са реалистични?
– Това е процес в който целият екип, ангажиран с лечението на пациента, трябва да бъде подготвен. На първо място е хирургът, защото минимално инвазивната хирургия изисква натрупан опит върху техниката, която използва в годините и големия брой пациенти, на които я е приложил успешно.
Опитът на рехабилитаторите също е от голямо значение, защото миниинвазивната хирургия позволява по-ранно натоварване и по-бързо раздвижване.
В обобщение, считам, че рисковете при този вид хирургия са по-малки и подчертавам, че опитът на екипа с подобна хирургия е от съществено значение. Важно е да отбележа, че не всички пациенти са подходящи за миниинвазивни техники. Факт е, че те могат да бъдат приложени при 70-80 % от пациентите, но има и процент пациенти, при които не е възможно, поради редица противопоказания – пациенти с високо наднормено тегло, пациенти със специфични заболявания, свързани с промяна в структурата на тазобедрената става, пациенти, които са имали минали интервенции в зоната на ставата и други.
– Кои пациенти са най-подходящи за минимално инвазивна смяна на тазобедрена става?
– Това са така наречените „стандартни пациенти“, които страдат от напреднало дегенеративно заболяване в областта на тазобедрената става или специфични заболявания като остеонекроза.
– Как възрастта, телесното тегло, анатомичните особености, предишните операции и общото здравословно състояние влияят върху избора на техника?
– Възрастта сама по себе си не е фактор, който да ни ограничава в използването на миниинвазивни техники. Телесното тегло в някои случаи е –пациенти с наднормено тегло и специфични случаи с натрупване на маста тъкан, не са съвсем подходящи особено ако се използва директен преден достъп, а това е разбираемо. Разрезът е в зона, където при затлъстяване може да има натрупване на мастна тъкан, което затруднява зарастването на раната. Анатомичните особености, които влияят върху избора са пациенти, които изискват ревизионно ендопротезиране или пациенти с операции в детска възраст, което прави ставата им с по-специфична морфология. Спектърът на факторите, които ограничават използването на миниинвазивни техники не е широк.
– Как остеопорозата променя подготовката и самата операция за смяна на тазобедрена става?
– Остеопорозата е значим фактор. Знаем, че тя е загуба на костна плътност. При пациенти със силно изразена остеопороза понякога се налага да използваме по-специфични импланти. Най-често такива, които се закрепват към костта с помощта на костно лепило, тъй като костта не е достатъчно здрава, за да може да осигури началната опора на ендопротезата, за времето в което самата кост ще зарасне за импланта. Остеопорозата променя избора на имплант и избора на хирургична техника. Пациентите с остеопороза са в по-напреднала възраст или с общо заболяване, най-често с хормонална генеза, ние знаем за наличието на остеопороза и можем да бъде подготвени и да се съобразим със състоянието на пациента.
– Как по-ниската костна плътност влияе върху фиксирането на импланта, риска от счупване и избора между различните видове протези?
– Вече споменах, че при пациенти със силно изразена остеопороза предпочитаме да използваме импланти с циментна костна фиксация или казано на по-популярен език, които се залепят за костта чрез костно лепило, а не както е при повечето протези, които са безциментни, без залепване, които се имплантират в костта и за около месец тя прораства в импланта и се фиксира. Това е т.нар. биологичен модел на закрепване на импланта към костта. А при имплантите, при които използваме костно лепило, залепяме ставата към костта – на химическа основа.
Рискът от счупване е по-голям при пациенти с остеопороза независимо от импланта.
Но хората със силно изразена остеопороза дори и без операция за смяна на става са под много висок риск от настъпване на фрактури без никакво усилие. От наша практика знаем, че имаме пациенти със силно развита остеопороза, при които може да настъпи счупване в областта на тазобедрената става дори само при завъртане в леглото или счупване на прешлен от тежестта на собственото тяло при седене.
– Трябва ли всеки пациент, на когото предстои ендопротезиране, да бъде изследван за остеопороза?
– В моята практика изследваме пациентите единствено ако ни направи впечатление промяна в структурата на костите, които виждаме на рентгеновите снимки или при пациенти, за които вече имаме история, че имат остеопороза и я лекуват. Не е правило всеки един пациент да бъде изследван за остеопороза. Приемаме, че тя е типична за специфични групи – жени над 75-годишна възраст или пациенти с други съпътстващи заболявания, които могат да предизвикат остеопороза.
– Може ли дълго нелекуваната остеопороза да застраши дългосрочния резултат от операцията?
– Да, може да застраши дългосрочния резултат. При ендопротезиране слагаме имплант, който изпълнява ролята на става. Ако костта, към която я закрепяме, не е с добро качество, съвсем логично е сменената става да не преживее толкова дълго, колкото на нас би ни се искало.
– Споменахте вече за ранно раздвижване още в деня на операцията. От какво зависи дали пациентът ще може да стане няколко часа след интервенцията и каква е ролята на обезболяването, рехабилитацията и индивидуалния план за възстановяване?
– Ние въведохме съвременните протоколи за ендопротезиране на тазобедрена става преди 3 години и се стараем стриктно да ги спазваме. Тези протоколи дават възможност пациентът да премине през ендопротезирането по най-бързия и безболезнен начин и се изразяват в няколко части. Първата е преди операцията, в която при някои пациенти извършваме предварителна подготовка. Препоръчваме взимане на обезболяващи предварително, за да намалим усещането за болка около операцията. Самата операция извършваме с миниинвазивни достъпи – директен преден достъп, при които не прерязваме сухожилия, мускули или други важни анатомични структури, а това намалява усещането за болка при пациентите в ранния следоперативен период. Продължаваме с интраоперативна грижа за болката, обикновено при завършване на операцията инфилтрираме съседните тъкани със специфична комбинация от лекарства за редуциране на болката за по-продължителен период. След завършване на операцията сме спокойни, че ставата е в стабилна позиция, тъй като не сме прерязали структури, които я стабилизират. Това ни дава възможност много по-смело да позволим на пациента веднага след операцията да стане, да се изправи, не поставяме ограничения в обема на движенията. При този протокол рисковете за лошо събитие са много малки, така че не слагаме подобни ограничения. Насърчаваме пациентите да бъдат по-смели при натоварването като често ги изписваме единствено с подкрепата на една или две т.нар. „канадки“. Считам, че подходите за усилия за възможно най-бързо и безболезнено възстановяване на пациента след подобна операция са от изключително голяма важност.
– Колко дълго издържа една съвременна тазобедрена протеза и от какво зависи нейният „живот“?
– В годините имплантите, с които работим, претърпяха значимо развитие. Вече се изработват от специално структурирани материали, които позволяват на костните клетки да прораснат в самата протеза и да я стабилизират. Носещите повърхности вече са до голяма степен керамични или други, при които изтриването е почти нищожно. Благодарение на това, очакванията за преживяемостта на една съвременна изкуствена става са над 30-35 години – доста дълъг период на преживяване на имплант. При пациенти във възрастовата група около 60 години или над нея, очакванията са смяната на ставата да бъде еднократен акт в живота. От друга страна, това ни дава смелостта да препоръчваме ендопротезирането вече и при по-млади пациенти, защото знаем, че ставата ще преживее достатъчно дълго.
–––––––––––––
Проф. Васил Яблански завършва медицина през 1996 г. в Медицински факултет на Тракийски университет, а през 2001 г. взима специалност „Ортопедия и травматология“. Притежава магистърска степен по „Обществено здраве” от Университета Hebrew в Йерусалим, Израел, както и магистърска степен по „Здравен мениджмънт“. Има тясна специализация в областта на ендопротезирането. Преминал е квалификационни курсове по първично и ревизионно ендопротезиране в Германия, Австрия, Япония, Франция, и Швеция, гръбначна хирургия в Испания, Турция, и Израел, както и много други специализирани курсове в различни световни водещи центрове.
Проф. Яблански е преминал допълнително обучение в сферата на костната и ставната хирургия в Залцбург, Австрия, както и в хирургичното отделение на университетската болница Duke в Северна Каролина, САЩ.
Работил е 8 години в отделението по „Ортопедия и травматология” на Университетската болница в Стара Загора, след това постъпва в УМБАЛ „Царица Йоанна”, София. При откриването на МБАЛ „Токуда Болница София”е поканен за началник на Отделение по ортопедия и травматология. През 2016 г. придобива академична длъжност „Доцент“, а през 2021 г. – „Професор“.